被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます（下表参照）。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。

※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化と言います。

※平成24年4月1日より入院だけではなく、外来診療等にも適用されます。

手続きの流れ

1. 「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項記入の上、担当者に提出
2. 健康保険組合から「健康保険限度額適用認定証」が交付される
3. 「健康保険限度額適用認定証」を診療時に持参し、窓口に提示する

健康保険限度額適用認定証の有効期間

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担は高額療養費の払い戻し、自己負担限度額のみの支払いには該当しません。

※［　］内の額は4回目以降の限度額。

※［　］内の額は4回目以降の限度額。

※「一般」区分の自己負担限度額は、平成25年3月までは外来（個人ごと）12,000円、外来＋入院（世帯ごと）44,400円です。

※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。