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被扶養者認定に必要な添付書類
配偶者を被扶養者にするとき
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 被扶養者認定願
（３） 健康保険被保険者証
（４） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ２ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本
［１］雇用保険に加入していた場合 離職票１・２の原本 ［２］雇用保険に加入していなかった場合 未加入証明書または給与明細の写し ［３］雇用保険を受給する場合 雇用保険受給資格者証写し（基本手当日額の記載があるもの） ※基本手当日額3,612円未満に限る。 ［４］雇用保険の受給延長する場合 離職票１・２の原本 受給期間延長通知書原本 |
| ３ | 雇用保険の受給が終了した場合 | 雇用保険受給資格者証（写し可）
退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ４ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写し |
| ５ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ６ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ７ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ８ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
支給決定通知書等、支給日額・期間等を証明する書類 |
| ９ | 配偶者が外国人の場合 | （非）課税証明書
被保険者の戸籍謄本（続柄記載の住民票が取れない場合） 外国人登録記載事項証明書（原本） |
| １０ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
| ※ | 別居の場合（健保が認めた別居を除く） | 送金証明・・・仕送りがわかる直近3か月の振込受領書、通帳の写し、現金書留控えのいずれか※手渡し不可 |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
出生児を被扶養者にするとき
添付書類
※（１）～（３）全ての書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 健康保険被保険者証
（３） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
注意事項
１、認定日は出生日となります。
子女（養子・養女）を被扶養者にするとき
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 健康保険被保険者証
（３） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
※養子・養女の場合は被保険者の戸籍謄本
（４） 被扶養者認定願（理由書（認定願７））
※16歳未満（中学生まで）は不要です。
※養子・養女の場合は年齢に関係なく必要です。
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 学生：高校生の場合 | 在学証明書または学生証の写し |
| ２ | 学生：高校生以外の場合 | （非）課税証明書
在学証明書または学生証の写し |
| ３ | 16歳以上で1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ４ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ５ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写 |
| ６ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ７ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ８ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ９ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
支給決定通知書等、支給日額・期間等を証明する書類 |
| １０ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
| ※ | 別居の場合（健保が認めた別居を除く） | 送金証明・・・仕送りがわかる直近3か月の振込受領書、通帳の写し、現金書留控えのいずれか※手渡し不可 |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
父母を被扶養者にするとき
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 被扶養者認定願
（３） 健康保険被保険者証
（４） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ２ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ３ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写し |
| ４ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ５ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ６ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ７ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ８ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
| ※ | 別居の場合（健保が認めた別居を除く） | 送金証明・・・仕送りがわかる直近3か月の振込受領書、通帳の写し、現金書留控えのいずれか※手渡し不可 |
| ※ | 60歳未満の場合（上記いずれの場合も必要） | 理由書（認定願7） |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
注意事項
１、父母双方の合算収入で判断いたします。
義父母を被扶養者にするとき（同居が条件）
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 被扶養者認定願
（３） 健康保険被保険者証
（４） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ２ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ３ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写し |
| ４ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ５ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ６ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ７ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
支給決定通知書等、支給日額・期間等を証明する書類 |
| ８ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
| ※ | 60歳未満の場合（上記いずれの場合も必要） | 理由書（認定願7） |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
注意事項
１、義父母双方の合算収入で判断いたします。
祖父母を被扶養者にするとき
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 被扶養者認定願
（３） 健康保険被保険者証
（４） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ２ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ３ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写し |
| ４ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ５ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ６ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ７ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
支給決定通知書等、支給日額・期間等を証明する書類 |
| ８ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
| ※ | 別居の場合（健保が認めた別居を除く） | 送金証明・・・仕送りがわかる直近3か月の振込受領書、通帳の写し、現金書留控えのいずれか※手渡し不可 |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
注意事項
１、祖父母双方の合算収入で判断いたします。
２、祖父母を父母が扶養できない理由を確認させていただきます。
弟妹を被扶養者にするとき
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 被扶養者認定願（理由書（認定願７））
（３） 健康保険被保険者証
（４） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 学生：高校生の場合 | 在学証明書または学生証の写し |
| ２ | 学生：高校生以外の場合 | （非）課税証明書
在学証明書または学生証の写し |
| ３ | 16歳以上で1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ４ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ５ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写し |
| ６ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ７ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ８ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
年金改定通知書の写し |
| ９ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
支給決定通知書等、支給日額・期間等を証明する書類 |
| １０ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
| ※ | 別居の場合（健保が認めた別居を除く） | 送金証明・・・仕送りがわかる直近3か月の振込受領書、通帳の写し、現金書留控えのいずれか※手渡し不可 |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
兄姉を被扶養者にするとき（同居が条件）
添付書類
（１） 健康保険被扶養者（異動）届
（２） 被扶養者認定願（理由書（認定願７））
（３） 健康保険被保険者証
（４） 住民票（世帯全員記載・世帯主、続柄のわかるもの）原本
（５） （１）～（４）のほかに以下の条件のうち該当する全ての書類
| 条件 | 書類 | |
|---|---|---|
| １ | 1年以上無収入の場合 | （非）課税証明書 |
| ２ | 働いていたが退職した場合 | 退職時の源泉徴収票（写し可）または退職証明書原本 |
| ３ | 働いている場合 | 労働契約書、直近3か月の給与明細のうちいずれかの写し |
| ４ | 自営業・農業・不動産収入がある場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ５ | 自営業・農業を廃業した場合 | （非）課税証明書
廃業届出書の写しまたは廃業を確認できる書類 |
| ６ | 年金受給している場合 | （非）課税証明書
確定申告書、収支内訳書の写し |
| ７ | 健康保険の傷病手当金・出産手当金を受給している場合 | （非）課税証明書
支給決定通知書等、支給日額・期間等を証明する書類 |
| ８ | 障害者の場合 | （非）課税証明書
障害者手帳の写し |
※必要に応じて追加の添付書類を提出していただく場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
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被扶養者（異動）届 |  |
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被扶養者認定願（１）
※雇用保険の受給が終了した場合 |
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被扶養者認定願（２）
※退職して雇用保険を受給しない場合 |
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被扶養者認定願（３）
※退職して雇用保険は未加入の場合 |
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被扶養者認定願（４）
※退職して雇用保険を延長する場合 |
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被扶養者認定願（５）
※収入が基準額より低い場合 |
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被扶養者認定願（６）
※結婚して配偶者が無職無収入の場合 |
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被扶養者認定願（７）
※その他の理由 |
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遠隔地被保険者証交付申請書 | |
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